Τι είναι η Υδροξυχλωροκίνη και πως μπορεί να βοηθησει.

Η υδροξυχλωροκίνη και η χλωροκίνη, αν και είναι ανθελονοσιακά φάρμακα, χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των ρευματικών νοσημάτων. Εξ αυτών σε χρήση είναι κυρίως η υδροξυχλωροκίνη.
ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ – ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗΣ
Η υδροξυχλωροκίνη αναστέλλει την σύνθεση του DNA, του RNA και των πρωτεϊνών αλληλεπιδρώντας με νουκλεϊνικό οξύ. Η ανοσοκατασταλτική της δράση επάγεται μέσω των εξής μηχανισμών

 Τροποποίηση του λυσοσωμικού pH και παρέμβαση στην παρουσίαση του αντιγόνου
 Σταθεροποίηση των λυσοσωμικών μεμβρανών
 Αναστολή των αντιδράσεων αντιγόνου – αντισώματος
 Καταστολή της λεμφοκυτταρικής απάντησης και
 Αναστολή της χημειοταξίας των ουδετεροφίλων
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ
Η υδροξυχλωροκίνη απορροφάται ταχέως από το έντερο. Η per os βιοδιαθεσιμότητά της ανέρχεται σε 74% [Tett SE et al, 1989] και η ημίσεια ζωή της, σε 40 ημέρες. Σταθερή κατάσταση επιτυγχάνεται μέσα σε 2-6 μήνες.
Η υδροξυχλωροκίνη απεκκρίνεται κυρίως από τους νεφρούς [Tett SE et al, 1989].
ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ
Η Echinacea μπορεί να μειώσει τα επίπεδα της υδροξυχλωροκίνης.
Μερικά φάρμακα, όπως οι β-αναστολείς και τα αντιψυχωσικά, πρέπει να αποφεύγονται ή να παρακολουθούνται με προσοχή όταν συγχορηγούνται με υδροξυχλωροκίνη, γιατί μπορεί να αυξήσουν ή να μειώσουν την δράση της.
ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΟΠΟΥ ΕΧΕΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ Η ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ
 Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
 Δερματική αγγειΐτιδα
 Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος
 Ηωσινοφιλική περιτονιίτιδα
 Μορφέα
 Νεανική δερματομυοσίτιδα
 Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
 Νόσος Lyme
 Παλίνδρομος ρευματισμός
 Σύνδρομο Sjogren (πρωτοπαθές-δευτεροπαθές)
 Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
 Ψωριασική αρθρίτιδα
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗ
 Αιματολογικά νοσήματα
 Ανεπάρκεια G6PD
 Γνωστή υπερευαισθησία στα παράγωγα της 4-αμινοκινολίνης
 Ηπατικά νοσήματα
 Νεφρικά νοσήματα
 Νευρολογικά νοσήματα
 Όψιμη δερματική πορφυρία
 Προϋπάρχουσα αμφιβληστροειδοπάθεια
 Σοβαρά γαστρεντερικά νοσήματα
 Ψωρίαση
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΥΔΡΟΞΥΧΛΩΡΟΚΙΝΗΣ
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
Η αποτελεσματικότητα της υδροξυχλωροκίνης στη ΝΙΑ δεν έχει αποδειχθεί.
Σε μία τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, μελέτη 162 ασθενών με πολυαρθρική ΝΙΑ, η υδροξυχλωροκίνη δεν διέφερε σημαντικά σε αποτελεσματικότητα από την πενικιλλαμίνη ή το placebo [Brewer EG et al, 1986].
Σε άλλη ανοιχτή τυχαιοποιημένη μελέτη 72 ασθενών με ολιγο- και πολυαρθρική ΝΙΑ, ήταν εξίσου αποτελεσματική και λιγότερο τοξική από τον ενέσιμο χρυσό και την πενικιλλαμίνη (Kvien TK et al, 1985a).
Ενδείξεις θεραπείας με υδροξυχλωροκίνη :
 Νόσος ήπιας ή μέτριας βαρύτητας η οποία δεν δικαιολογεί θεραπεία με άλλα DMARD (π.χ. άλατα χρυσού, πενικιλλαμίνη, ανοσοκατασταλτικά, βιολογικοί παράγοντες)
 Αντενδείξεις θεραπείας, αποτυχία ή ανεπιθύμητες ενέργειες άλλων DMARD
 Δυνατότητα οφθαλμολογικής παρακολούθησης, λόγω του κινδύνου αμφιβληστροειδοπάθειας
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Η υδροξυχλωροκίνη χορηγείται συχνά στο νεανικό ΣΕΛ σαν εναλλακτικό φάρμακο στη θεραπεία με κορτικοειδή, αν και δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητά της στον παιδιατρικό πληθυσμό.
Σύμφωνα με μία τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, placebo ελεγχόμενη μελέτη, οι ασθενείς με ΣΕΛ ελεγχόμενο με υδροξυχλωροκίνη έχουν μικρότερη πιθανότητα υποτροπής ή αύξησης της δραστηριότητας της νόσου εφ΄όσον συνεχίσουν την θεραπεία [a randomized study of the effect of withdrawing hydroxychloroquine sulfate in systemic lupus erythematosus, 1991].
Πρόσφατη ανασκόπηση έδειξε ότι η υδροξυχλωροκίνη προλαβαίνει τις εξάρσεις του ΣΕΛ και αυξάνει την μακροπρόθεσμη διάρκεια της επιβίωσης [Ruiz-Irastorza G et al, 2008].
Υπάρχουν ακόμα ενδείξεις ότι η υδροξυχλωροκίνη προστατεύει από τις μη αναστρέψιμες οργανικές βλάβες, τις θρομβώσεις και την απώλεια της οστικής μάζας [Ruiz-Irastorza G et al, 2008].
 Η υδροξυχλωροκίνη συνιστάται να χορηγείται στους περισσότερους ασθενείς με ΣΕΛ και να συνεχίζεται σ΄όλη την διάρκεια της διαδρομής της νόσου.
 Η υδροξυχλωροκίνη φαίνεται ότι αποτελεσματική και ασφαλής στη θεραπεία του νεανικού ΣΕΛ, ενώ ο ρόλος της στη θεραπεία της ΝΙΑ δεν έχει αποδειχθεί.
Νεανική δερματομυοσίτιδα
Η υδροξυχλωροκίνη βελτιώνει σημαντικά (αν και μπορεί να επιδεινώσει) το εξάνθημα και επιτρέπει την μείωση της δόσης των κορτικοειδών (Olson NY and Lindsley CB, 1989; Bloom BJ et al, 1994).
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Τα ανθελονοσιακά θεωρούνται τα ασφαλέστερα 2ης γραμμής αντιρευματικά φάρμακα, δοθέντος ότι, εκτός από την αμφιβληστροειδοπάθεια, δεν προκαλούν σοβαρές επιπλοκές.
Η συχνότητα και βαρύτητα των επιπλοκών τους είναι μικρή, ακόμα και μετά από μακροχρόνια χρήση.
Από το γαστρεντερικό σύστημα
Παρατηρούνται στο 10% περίπου των ενηλίκων, αλλά λιγότερο συχνά στα παιδιά :
 Αναστολή της περισταλτικότητας του στομάχου (λόγω παρασυμπαθολυτικής δράσης) (Minker E et al, 1978)
 Ανορεξία
 Απώλεια βάρους
 Διάρροια
 Έμετοι
 Επιγαστρικός καύσος
 Κοιλιακές κράμπες
 Μετεωρισμός κοιλιάς
 Ναυτία
Από το αιμοποιητικό σύστημα
 Αιμολυτική αναιμία
 Ακοκκιοκυττάρωση
 Απλαστική αναιμία
 Θρομβοπενία
 Λευχαιμία
 Τοξική κοκκίωση
Από το δέρμα/βλεννογόνους
 Αλωπεκία
 Δακτυλιοειδές φυγόκεντρο ερύθημα
 Δερματικές αλλοιώσεις τύπου ομαλού λειχήνα
 Εξανθήματα (λειχηνοειδή, κνιδωτικά, ιλαροειδή, κηλιδοβλατιδώδη, αποφολιδωτικά)
 Έξαρση ψωριασικού εξανθήματος
 Κνησμός
 Κνίδωση
 Λεύκη
 Μεταβολές χροιάς δέρματος/τριχών/ονύχων/εκκρίσεων/βλεννογόνων (κίτρινη, εκχυμωτική κυανόμαυρη ή φαιόχρους χρώση, λεύκανση τριχών κεφαλής, βλεφαρίδων και οφρύων)
 Ξηρότητα δέρματος
 Παρόξυνση όψιμης δερματικής πορφυρίας
 Σταθερή φαρμακευτική αντίδραση
 Σύνδρομο Stevens-Johnson (Leckie MJ and Rees RG, 2002)
Από το νευρικό – μυικό σύστημα
 Αμνησία
 Ασυνείδητες κινήσεις
 Ατονία
 Αϋπνία
 Διανοητική σύγχυση
 Διέγερση του φλοιού του εγκεφάλου
 Δυσκολία οπτικής προσαρμογής
 Δυσλειτουργία αίθουσας έσω ωτός
 Επιληπτικοί σπασμοί
 Ευερεθιστότητα
 Ζάλη
 Κεφαλαλγίες
 Μυασθενικό (Dubois E, 1978) ή νευρομυϊκό (Hicklin JA, 1968; Estes ML et al, 1987) σύνδρομο
 Πολυνευροπάθεια
 Τοξική (μανιακού τύπου) ψύχωση
Από τους οφθαλμούς
 Αμφιβληστροειδοπάθεια (απώλεια όρασης, στικτές ανωμαλίες, σκοτώματα, διαταραχές οπτικών πεδίων)
 Απώλεια αντανακλαστικού κερατοειδούς
 Δυσκολία στην προσαρμογή και σύγκλιση
 Διπλωπία
 Εναποθέσεις κερατοειδούς (κερατοπάθεια)
 Καταρράκτης
 Πρώϊμη ωχροπάθεια
Από το καρδιαγγειακό σύστημα
 Ελάττωση του ύψους του κύματος Τ στο ΗΚΓ
 Περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια (Magnussen I and de Fine Olivarius B, 1977)
 Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός
 Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
Αλλες
 Δυσκαταποσία
 Ελάττωση κάθαρσης κρεατινίνης (Landewe RB et al, 1995).
 Θανατηφόρα ηπατική ανεπάρκεια (Makin AJ et al, 1994)
 Κρίσεις διαλείπουσας πορφυρίας
 Όψιμη δυσκινησία
 Υποκαλιαιμία (Jaeger A et al, 1987)
 Ωτοτοξικότητα, σ΄ένα παιδί με ΣΕΛ (Lim SC and Tang S P, 2011)
ΔΟΣΕΙΣ – ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ
 Φωσφορική χλωροκίνη : 4 mg/kg/24ωρο
 Υδροξυχλωροκίνη : 3-7 mg/kg/24ωρο (όχι >400 mg/24ωρο per os).
Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
 Υδροξυχλωροκίνη. Είναι το ανθελονοσιακό εκλογής στη ΝΙΑ, γιατί είναι λιγότερο τοξική από την χλωροκίνη.
 Δόσεις : 5-7 mg/kg/24ωρο (μέγιστη 300 mg/24ωρο), εφάπαξ επί 6-8 εβδομάδες.
 Εάν προκαλέσει βελτίωση, μειώνεται σε δόση συντήρησης 5 mg/kg/ 24ωρο.
 Εάν η βελτίωση είναι σημαντική, μπορεί να χορηγηθεί κάθε 2η ημέρα.
 Εάν, μετά από 6 μήνες, δεν έχει αποτέλεσμα, πρέπει να διακόπτεται.
Η υδροξυχλωροκίνη αθροίζεται στα χρωστικά κύτταρα, όπου και παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την χορήγηση της τελευταίας δόσης. Απεκκρίνεται επίσης βραδύτατα και μπορεί να ανιχνευθεί ακόμα και 5 χρόνια μετά την διακοπή της. Σε ασθενείς με ΝΙΑ, η υδροξυχλωροκίνη, ακόμα και έχει προκαλέσει ικανοποιητική βελτίωση, δεν συνιστάται να χορηγείται πάνω από 1-2 χρόνια
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Χλωροκίνη
 500 mg ημερησίως Χ 1 μήνα
 250 mg/24ωρο Χ 1-2 μήνες
 250 mg/24ωρο 3 φορές/εβδομάδα.
Κινακρίνη
 100 mg/24ωρο Χ 1-2 μήνες.
 Δόση συντήρησης : 25-50 mg/24ωρο ή ενίοτε 100-200 mg/24ωρο.
Υδροξυχλωροκίνη
 5-6.5 mg/kg/24ωρο (400 mg/24ωρο) Χ 1-2 φορές ημερησίως
 Mετά από 2 χρόνια ή εάν εμφανισθούν επιπλοκές, μείωση σε 200 mg /24ωρο, εφ΄ όσον η νόσος είναι υπό έλεγχο,
 600-800 mg/24ωρο Χ 3-6 εβδομάδες στις εξάρσεις της νόσου
Στον ΣΕΛ, η υδροξυχλωροκίνη πρέπει να χορηγείται επί 12 συνεχείς μήνες πριν αποφασισθεί ότι δεν έχει αποτέλεσμα.
ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ/ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Παρακλινικός έλεγχος ρουτίνας
Μολονότι η υδροξυχλωροκίνη είναι ασφαλής (θεωρείται το ασφαλέστερο DMARD) πρέπει να παρακολουθείται τακτικά (π.χ. κάθε 2-3 μήνες) με πλήρεις εξετάσεις αίματος :
 Γενική αίματος
 Ουρία – κρεατινίνη
 SGOT-SGPT
 γ-GT – αλκαλική φωσφατάση
 Αιμοπετάλια
 Γενική ούρων
Οφθαλμολογική εξέταση
Βασική οφθαλμολογική εξέταση :
 Έλεγχος οπτικών πεδίων
 Έλεγχος οπτικής οξύτητας
 Έλεγχος αντίληψης χρωμάτων
 Βυθοσκόπηση
 Εξέταση με σχισμοειδή λυχνία
Επανεξέταση :
 Κάθε 6 ή 12 μήνες σε ασθενείς θεραπευόμενους με υδροξυχλωροκίνη σε δόσεις ≤6.5 mg/kg/24ωρο ή 400 mg ημερησίως 6.5 mg/kg/24ωρο ή συνεχώς >10 χρόνια (Levy GD et al, 1998).
 Κατ’ άλλους, τακτική οφθαλμολογική εξέταση δεν είναι απαραίτητη όταν η ημερήσια δόση της υδροξυχλωροκίνης είναι <6.5 mg/kg και η αθροιστική, < 200 gr (Levy GD et al, 1997; Grierson DJ, 1997).
Ενδείξεις διακοπής των ανθελονοσιακών :
 Αλλοιώσεις χρωστικής στη βυθοσκόπηση
 Περιορισμός οπτικών πεδίων κατά 5 βαθμούς συγκριτικά με την βασική εξέταση
 Παρακεντρικό σκότωμα
 Ανωμαλίες του αμφιβληστροειδούς ή διαταραχές της όρασης, ιδιαίτερα της αναγνώρισης του ερυθρού, είναι απόλυτη ένδειξη οριστικής διακοπής του φαρμάκου
 Οι εναποθέσεις των ανθελονοσιακών στον σκληρό είναι ένδειξη μείωσης της δόσης του φαρμάκου στη χαμηλότερη δυνατή δόση.
ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ – ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ
Νεογνά : Η υδροξυχλωροκίνη δεν συνιστάται στα νεογνά.
Παιδιά : Η υδροξυχλωροκίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στα παιδιά, ιδιαίτερα ηλικίας <7 ετών, λόγω της δυσκολίας που έχουν στην ηλικία αυτή στην εκτίμηση της δοκιμασίας αντίληψης των χρωμάτων.
Κύηση : Τα ανθελονοσιακά μπορούν να χορηγηθούν ή να συνεχισθούν στη διάρκεια της κύησης σε γυναίκες με ΡΑ ή ΣΕΛ.
Γαλουχία : Σε γυναίκες με ρευματικά νοσήματα θεραπευόμενες μακροχρόνια με ανθελονοσιακά η γαλουχία είναι προτιμότερο να αποφεύγεται.
Επιληψία : Στους επιληπτικούς, η χλωροκίνη μπορεί να προκαλέσει σπασμούς. Σε ασθενείς με ιστορικό σπασμών, η θεραπεία πρέπει να αρχίζει με 25-50% της κανονικής δόσης και να αυξάνεται προοδευτικά.
Ηπατικά νοσήματα : Η υδροξυχλωροκίνη αθροίζεται στο ήπαρ, γι΄ αυτό και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με ηπατικά νοσήματα, αλκοολισμό ή θεραπευόμενους με άλλα δυνητικά ηπατοτοξικά φάρμακα.
Ψωριασική αρθρίτιδα : Τα ανθελονοσιακά μπορεί να επιδεινώσουν τις δερματικές αλλοιώσεις. Πάντως, η επιπλοκή αυτή δεν είναι απόλυτη αντένδειξη της θεραπείας με ανθελονοσιακά.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
 Η συγχορήγηση των ανθελονοσιακών με ηπατοτοξικά φάρμακα ή άλατα χρυσού μπορεί να προκαλέσει τοξικές δερματικές αντιδράσεις.
 Τα ανθελονοσιακά πρέπει να αποφεύγονται σε μανιοκαταθλιπτικούς ασθενείς και να μην χορηγούνται ταυτόχρονα με αμφεταμίνες.
 Τα ανθελονοσιακά πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες καφεΐνης ή θυρεοειδικών φαρμάκων.
 Οι χρήστες ανθελονοσιακών συνιστάται να χρησιμοποιούν γυαλιά ηλίου για να αποφύγουν την έκθεση του αμφιβληστροειδούς στο υπεριώδες φως.
 Τα ανθελονοσιακά μπορούν να διακόπτονται επί ένα μήνα στη διάρκεια του θέρους, για να περιορισθούν οι δυσμενείς επιδράσεις του ηλιακού φωτός στο δέρμα
 Οι ασθενείς που θεραπεύονται μακροχρόνια με ανθελονοσιακά πρέπει να διερευνώνται περιοδικά για ενδείξεις μυϊκής αδυναμίας. Εάν εμφανίσουν αδυναμία, το ανθελονοσιακό πρέπει να διακόπτεται.
 Τα ανθελονοσιακά πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με ανεπάρκεια της G6PD
 Η χλωροκίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με ευαισθησία στα παράγωγα των 4-αμινοκινολινών
 Τα ανθελονοσιακά πρέπει να φυλάσσονται μακριά από τα παιδιά