ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Γράφει ο Δρ ΜΑΚΗΣ ΤΣΑΠΟΓΑΣ, M.D., D.SC.
M.CH., F.A.C.S., PH.D., M.SC., D.M.
ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΠΑΝ/ΜΙΩΝ ΝΕΑΣ ΥΟΡΚΗΣ &ΛΟΝΔΙΝΟΥ
ΑΝΤ. ΜΕΛΟΣ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΑΘΗΝΩΝ- ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ Π. Ο. Υ.
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ
Θα αναφερθούν οι Κιρσοί, η εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση, η Φλεβική Ανεπάρκεια και η Αντιπηκτική αγωγή.
Τι είναι οι Κιρσοί, πώς εμφανίζονται και πώς αντιμετωπίζονται;
Είναι οι παθολογικά διευρυσμένες επιπολής φλέβες, που συνήθως εντοπίζονται στα κάτω άκρα. Εκτός από την αισθητική πλευρά, συχνά δημιουργούν ενοχλητικά και χρόνια συμπτώματα.
Γενικά το φλεβικό σύστημα μεταφέρει το υπο- οξυγονωμένο αίμα, από την περιφέρεια στην καρδιά και τους πνεύμονες. Το οξυγονωμένο αίμα διανέμεται κατόπιν από τις αρτηρίες σε όλο το σώμα.
Το έργο των φλεβών είναι δύσκολο, διότι προωθούν το αίμα από την περιφέρεια στο κέντρο, εναντίον της βαρύτητος. Η πίεση στις φλέβες είναι χαμηλή, μέχρι 25 χιλιοστά στήλης υδραργύρου, ενώ στις αρτηρίες είναι 120 χιλ. υδραργύρου ή και υψηλότερη.
Το αίμα προωθείται με τη βοήθεια των βαλβίδων, που ανοίγουν προς μία μόνον κατεύθυνση, βοηθούμενες και από συσπάσεις των παρακειμένων μυών. Όταν οι βαλβίδες
δυσλειτουργούν ή υπάρχει διεύρυνση του τοιχώματος των φλεβών ή και τα δύο, δημιουργείται παλινδρόμηση και λίμνανση του αίματος στα κάτω άκρα.
Υπάρχουν 3 συστήματα φλεβών: οι επιπολής, οι εν τω βάθει και οι επικοινωνούσες, που συνδέουν τα δύο αυτά δίκτυα. Μια επιπρόσθετη υποκατηγορία είναι οι αραχνοειδείς φλέβες (ευρυαγγείες).
Η μεγαλύτερη και μακρότερη επιπολής φλέβα των κάτω άκρων, είναι η Μείζων Σαφηνής με τους κλάδους της. Ανεπάρκειά τους προκαλεί πόνο, αίσθημα βάρους, καύσο ή τοπική πίεση. Μπορεί επίσης να παρουσιασθεί κνησμός, σκλήρυνση του δέρματος και ανάπτυξη εξανθήματος. Οι μεγαλύτερες κιρσώδεις φλέβες, σε προχωρημένα στάδια, εμφανίζουν δυσχρωμία, δερματικά έλκη και θρόμβο που σπανίως μπορεί να επεκταθεί και στις παρακείμενες εν τω βάθει φλέβες.
Οι Κιρσοί εμφανίζονται στο 40% του γυναικείου πληθυσμού, άνω της ηλικίας των 50 ετών. Η διάγνωση βασίζεται στην συμπτωματολογία, την αντικειμενική εξέταση και επικυρώνεται με απεικονιστικές τεχνικές.
Τα αίτια της δημιουργίας τους είναι: κληρονομικότητα, παρατεταμένη ορθοστασία, καθιστικά επαγγέλματα, προχωρημένη ηλικία και υπερβολικό σωματικό βάρος.
Διάγνωση: Στην αντικειμενική εξέταση μπορεί να βοηθήσει το Αιματοταχύμετρο, που είναι γνωστό ως Doppler. Το έγχρωμο υπερηχοτομογράφημα (Triplex) είναι μια πολύ χρήσιμη μέθοδος που συμβάλλει στον εντοπισμό της περιοχής που το αίμα παλινδρομεί. Με τις μεθόδους αυτές, μπορούμε να διαπιστώσουμε εάν και οι εν τω βάθει φλέβες είναι επίσης ανεπαρκείς, που συμβάλλει σημαντικά στην πρόγνωση και σωστή θεραπεία.
Θεραπεία: Η άμεση φροντίδα για τον ασθενή περιλαμβάνει: Αποφυγή παρατεταμένης ορθοστασίας ή καθιστικής θέσεως, συχνή τοποθέτηση των κάτω άκρων, σε υψηλότερο επίπεδο από αυτό της καρδιάς, χρήση ελαστικών καλτσών διαβαθμιζόμενης πιέσεως, από τον αστράγαλο μέχρι κάτω από τη κατά γόνυ άρθρωση.
Για τις αραχνοειδείς φλέβες (ευρυαγγείες) και τους μικρού εύρους Κιρσούς εφαρμόζεται η Ενεσοθεραπεία ή Σκληροθεραπεία. Κατά τις επισκέψεις του ασθενούς στο Ιατρείο, χορηγείται τοπικά μικρή ποσότητα ερεθιστικής ουσίας και ασκείται τοπική εξωτερική πίεση, ώστε τελικά να αποφράσσονται τελείως οι πάσχουσες φλέβες. Επιπρόσθετες επισκέψεις είναι απαραίτητες για ικανοποιητικό αποτέλεσμα.
Θεραπεία με Laser: Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται με τη βοήθεια Υπερήχου, που τοποθετείται στο σημείο όπου το αίμα αρχίζει να παλινδρομεί. Η άσηπτος φλεγμονή που παράγεται, συμβάλλει ώστε να επιτυγχάνεται πλήρης απόφραξη των Κιρσών και τελικά ανάπτυξη ουλώδους ιστού.
Θερμικός καθετηριασμός με ραδιοκύματα: Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοσθεί και στο Ιατρείο, με τοπική αναισθησία. Πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει ότι επανεμφάνιση των Κιρσών με την μέθοδο αυτήν, υπολογίζεται μόνο στο 10% των ασθενών.
Χειρουργική επέμβαση: Παλαιότερα αυτή ήταν η κυριότερη θεραπευτική αγωγή για τους Κιρσούς. Αφαιρείται η κιρσώδης Μείζων Σαφηνής και οι κλάδοι της. Χρησιμοποιείται και σήμερα, σε εκτεταμένους Κιρσούς. Συνήθως η επέμβαση αυτή γίνεται με Γενική Αναισθησία και καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με μικρές πολλαπλές τομές κατά μήκος των Κιρσών. Οι χειρουργικές αυτές επεμβάσεις έχουν τώρα αρκετά περιορισθεί λόγω των μικροτέρων επεμβάσεων που αναφέραμε. Πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχει και η Περιπατητική Φλεβεκτομή, που μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία. Όταν όμως έχει προσβληθεί και το άνω τμήμα της Μείζονος Σαφηνούς, τότε η τεχνική αυτή δεν αποδίδει ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Συγκριτικές μελέτες μεταξύ των διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων, έχουν δείξει ότι εάν ακολουθηθεί σωστή επιλογή για κάθε περίπτωση, τα αποτελέσματα είναι περίπου τα ίδια. Σε πολλούς ασθενείς, συνδυασμός τεχνικών αποτρέπει συχνές υποτροπές.
ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ
Σε τι συνίσταται η εν των βάθει φλεβική θρόμβωση- Ανεπάρκεια και πώς αντιμετωπίζονται;
Το οίδημα είναι το πρώτο σύμπτωμα που παρουσιάζεται στις περιπτώσεις αυτές. Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι οι Καρδιοπάθειες, ο Διαβήτης, το Κάπνισμα και η Παχυσαρκία.
Στις εγκυμονούσες η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση συμβαίνει πολύ πιο συχνά και στο 80% των περιπτώσεων εντοπίζεται στο αριστερό φλεβικό σύστημα. Αυτό οφείλεται στην συμπίεση που υπάρχει της αριστεράς λαγονίου, στο σημείο που διασταυρώνεται με την δεξιά λαγόνιο. Στις μη εγκυμονούσες, εμφανίζεται εξ ίσου συχνά και στα δύο κάτω άκρα.
Στις εγκυμονούσες με εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση χορηγείται Ηπαρίνη και ιδιαίτερα χαμηλού μοριακού βάρους. Η ηπαρίνη δεν διέρχεται μέσω του πλακούντος στο έμβρυο. Σε αντιδιαστολή, η από του στόματος χορήγηση, μπορεί να προκαλέσει αιμορραγίες, ορισμένες φορές ενδοκρανιακές.
Το Φλεβικό έγχρωμο Υπερηχοτομογράφημα (Triplex) έχει ιδιαίτερη θέση στη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρομβώσεως. Όχι συχνά, για επικύρωση χρησιμοποιείται η Αξονική ή η Μαγνητική Τομογραφία. Η Μαγνητική προτιμάται διότι δεν εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία. Στην Φλεβική Θρόμβωση παρουσιάζεται επίσης στο αίμα αύξηση των Δέλτα Διμερών.
Για την πρόληψη της Φλεβικής Θρομβώσεως σε επιρρεπή άτομα, κατά την διάρκεια πολύωρων επεμβάσεων, χορηγείται Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, που έχει το πλεονέκτημα ότι δεν χρειάζονται συχνές εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και ο κίνδυνος θρομβοκυτταροπενίας είναι πολύ μικρότερος. Εάν θεωρηθεί απαραίτητη μακρόχρονη κάλυψη με αντιπηκτικά, τότε χορηγούνται στον ασθενή συνήθως μετά την έξοδό τους από το Νοσοκομείο, Αντιπηκτικά από του στόματος, απαιτείται όμως συχνός εργαστηριακός έλεγχος. Όταν υπάρχει φλεβική θρόμβωση, παρέχεται Αντιπηκτική Αγωγή και συνιστάται να συμπληρωθούν συνολικά 3-6 μήνες θεραπείας.
Σε αντένδειξη για Αντιπηκτική Αγωγή, τότε εισάγουμε ειδικό φίλτρο στην κάτω Κοίλη φλέβα. Αυτό συγκρατεί τυχόν υπάρχοντες θρόμβους, που θα μπορούσαν να δημιουργήσουν εμβολικά επεισόδια κυρίως στους πνεύμονες.
Σε εκτεταμένες θρομβώσεις των φλεβών, η θρομβολυτική θεραπεία δίνει πραγματικά εντυπωσιακά αποτελέσματα.
Είναι γνωστό ότι η Αντιπηκτική συμβάλλει ώστε η θρόμβωση να μην επεκταθεί περαιτέρω, ενώ η Θρομβολυτική αγωγή διαλύει πρόσφατους θρόμβους, εφ’ όσον υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις.
Η θρομβολυτική θεραπεία, είναι ένας από τους τομείς που επικεντρώθηκε το ερευνητικό έργο μας, αρχικά στο King’s College του Πανεπιστημίου του Λονδίνου και μετά στης Νέας Υόρκης, όταν «μεταμοσχεύθηκε».
Το πολυετές αυτό έργο, επιτελέσθηκε από την Ομάδα μας, που αποτελείτο, από Συνεργάτες Βασικών και Κλινικών Επιστημών. Η Θρομβολυτική Θεραπεία εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια παγκόσμια και ευρύτατα και σώζει εκατομμύρια ασθενών, κυρίως αυτούς που παρουσιάζουν οξεία απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς ή των εγκεφαλικών αγγείων.
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερα στοιχεία για την Αντιπηκτική Αγωγή;
Επειδή η Αντιπηκτική Αγωγή από του στόματος χορηγείται ευρύτατα, για την Φλεβική Θρόμβωση και Πνευμονική Εμβολή, αλλά και την πρόληψη και θεραπεία καρδιαγγειακών και εγκεφαλικών επεισοδίων, θα επιληφθούμε του θέματος εκτενέστερα.
Ο τρόπος δράσεως της Αντιπηκτικής Θεραπείας είναι ότι εμποδίζει γενικά τη παραγωγή πρωτεϊνών που προκαλούν πήξη του αίματος. Παράλληλα, υπερβολική δόση μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τα επίπεδα των πρωτεϊνών αυτών, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αιμορραγίας.
Αντιπηκτικά που χρησιμοποιούνται είναι η Βαρφαρίνη και η Ασενοκουμαρόλη, ανάλογα με την χώρα που χορηγούνται και δρουν παρόμοια και ικανοποιητικά. Μπορεί όμως να προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες, όπως αιμορραγία. Για τον λόγο αυτό, ορισμένες χώρες, όπως οι ΗΠΑ, έχουν σαφείς αυστηρές προειδοποιήσεις για την χρήση τους.
Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε άτομα που χρησιμοποιούν συμπληρώματα φυτών, κυρίως της εναλλακτικής ιατρικής, επειδή ενισχύουν την επίδραση των Αντιπηκτικών. Παραδείγματα είναι: το Ginger κα το Gingko Biloba. Σε αντιδιαστολή, φυτικές ουσίες που περιορίζουν την αποτελεσματικότητα είναι το Gingseng και το Βαλσαμόχορτο (St. John’s Wort).
Ο κίνδυνος αιμορραγίας από την λήψη Αντιπηκτικών είναι μεγαλύτερος όταν ο ασθενής είναι άνω των 65 ετών, ή συνυπάρχει Υπέρταση, Καρδιαγγειακές και Εγκεφαλικές παθήσεις, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και Καρκίνος.
Για την αποφυγή επιπλοκών, όπως η αιμορραγία, απαιτούνται συχνές εξετάσεις αίματος για τον προσδιορισμό του χρόνου Προθρομβίνης. Αυτός εκφράζεται συνήθως με τον όρο I.N.R. δηλαδή στην ελληνική γλώσσα «διεθνής κανονικο-ποιημένος όρος» και τα αρχικά προέρχονται από τα αγγλικά «International Normalized Ratio».
Στους περισσότερους ασθενείς σε Αντιπηκτική Αγωγή, το INR πρέπει να είναι μεταξύ 2-3. Όταν είναι υψηλότερο αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας, ενώ μικρότερο από 2, παρέχει λιγότερη προστασία από την θρόμβωση.
Το INR ελέγχεται τουλάχιστον 1 φορά τον μήνα ή και συχνότερα, ανάλογα με την περίπτωση. Έχει αποδειχθεί με διάφορες μελέτες ότι συχνές μετρήσεις του INR δίνουν καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερες παρενέργειες.
Με πρόσφατες ερευνητικές εργασίες, ελπίζουμε πως σύντομα θα έχουμε σκευάσματα που δεν θα χρειάζεται συχνός αιματολογικός έλεγχος και η θεραπεία θα είναι ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη.
Υπάρχει και το Πρόγραμμα Αυτοελέγχου, που επιτυγχάνεται με ειδικές απλές μικροσυσκευές, για τον έλεγχο του INR, παρεμφερείς με αυτές για την μέτρηση του σακχάρου.
Ο ασθενής, με νυγμό στο δάκτυλο με βελόνα, εξάγει μικρή ποσότητα αίματος, που εξετάζεται από την ειδική μικρή συσκευή που σε δευτερόλεπτα καταγράφει το INR. Η συσκευή αυτοελέγχου είναι κατάλληλη μόνον για όσους έχουν την ικανότητα ελέγχου των λεπτών κινήσεων των χεριών τους, για να χειρισθούν σωστά τη λήψη αίματος και την ταινία ελέγχου.
Ο Αυτοέλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος όταν παρατηρούνται μεγάλες αυξομειώσεις του INR. Επίσης ο ασθενής πρέπει να παρατηρεί για τυχόν αλλαγές της χροιάς του δόγματος των κάτω άκρων, ρινορραγίες ή αίμα από τα ούλα, στα ούρα ή στα κόπρανα. Η τεχνική αυτή έχει το επιπρόσθετο πλεονέκτημα ότι μπορεί να διενεργηθεί, ακόμη και όταν ο ασθενής ταξιδεύει.
Η Υγεία, σε όλες τις διαστάσεις της, την Σωματική, Ψυχική και Κοινωνική, είναι το θεμέλιο πάνω στο οποίο στηρίζεται η ευτυχία και η ευημερία του ανθρώπου.
Με θετικό εποικοδομητικό πνεύμα, θα αντιμετωπίσουμε την Οικονομική Κρίση και τα θέματα της Υγείας που είναι τόσο άρρηκτα συνδεδεμένα. Τελικά και πάλι θα υπερνικήσουμε τις δυσκολίες.